skip to the content

Spørsmål og svar om hepatitt B

08/06/2009

Nedenfor finner du svar på følgende spørsmål om Hepatitt B:

  • Hvor mange personer med kronisk hepatitt B finnes i Norge?
  • Hvor mange personer smittes årlig med hepatitt B i Norge?
  • Kan hepatitt B fortsatt erverves ved blodtransfusjon i Norge?
  • Hvem bør undersøkes for hepatitt B ?
  • Ved hvilke symptomer/funn/sykdommer bør man undersøke om en person/pasient kan ha hepatitt B?
  • Skal ektefeller til pasienter med kronisk hepatitt B screenes for HBV ?
  • Hva er risikoen for perinatal overførsel av hepatitt B virus fra mor til barn ?
  • Hvordan skal barn som er smittet perinatalt diagnostiseres og oppfølges?
  • Kan HBV infiserte mødre amme sine barn?
  • Kan barn med hepatitt B utgjøre en smitterisiko i barnehager og skoler?
  • Hvem bør henvises til spesialavdeling?
  • Hva er prognosen for kronisk hepatitt B?
  • Hvilken behandling kan tilbys pasienter med kronisk hepatitt B?
  • Hvem bør tilbys behandling for kronisk hepatitt B?
  • Kontraindikasjoner mot behandling?
  • Har vi behandling for akutt hepatitt B?

..................................................................................................................................................................

Hvor mange personer med kronisk hepatitt B finnes i Norge?
Prevalensen av HBsAg-positive i befolkningen er ukjent, men det er anslått at forekomsten er mellom 0,2 % og 0,3 % svarende til 12.000 - 15000 personer. De siste årene er det indifisert ca. 700 HBsAg-positive årlig (1), hvilket innebærer at de har en kronisk infeksjon. Vi må regne med at det er store geografiske variasjoner, og at de prevalenstall man f. eks finner i Oslo, ikke kan overføres til andre deler av landet. Det anslås av WHO (2002) at mer enn 350 millioner mennesker i verden er kronisk infisert med HBV, og at mer enn 1 000 000 årlig dør pga. komplikasjoner til sykdommen. Flesteparten av de kronisk infiserte bor i Sørøst-Asia, Midtøsten, Afrika, Amazonas-området og i visse arktiske områder (eskimoer). I alle disse områdene er prevalensen av kronisk hepatitt B 8-10 %. De fleste som utvikler kronisk infeksjon, er smittet i perinatalperioden eller i tidlige barneår. Smitte i voksen alder fører sjelden til kronologisk infeksjon, og nesten aldri om man har en symptomatisk akutt hepatitt B. Majoriteten av de som har kronisk hepatitt B i Norge, er derfor personer som er smittet perinatalt eller tidlig i livet i land som er høyendemiske for hepatitt B (1).
..................................................................................................................................................................

Hvor mange personer smittes årlig med hepatitt B i Norge?
Antall meldte tilfelle av akutt hepatitt B har vist store variasjoner gjennom de siste 25 år. I 1998 og 1999 var toppår, og i disse årene ble det meldt i underkant av 500 tilfeller, mens man i årene 2001 - 2005 hadde mellom 115 - 171 meldte tilfeller årlig (1). Om lag 2/3 av de meldte tilfellene har vært hos stoffmisbrukere, og bortimot 90% var smittet i Norge. Vi må i tillegg selvsagt regne med at det er tilfeller som ikke blir diagnostisert, særlig dersom sykdommen forløper uten vesentlige kliniske symptomer 
..................................................................................................................................................................

Kan hepatitt B fortsatt erverves ved blodtransfusjon i Norge?

I Norge blir alt donorblod testet for HBsAg ved alle blodgivinger. Dessuten  blir alle nye blodgivere testet for anti- HBc, som også blir utført dersom det er gått mer enn ett år siden blodgiveren sist ga blod. Risikoen for å bli smittet med hepatitt B ved blodtransfusjon i Norge i dag må anses minimal. I Danmark hvor, man kun gjør  HBsAg testing av donorblod, har man regnet ut at smitte ved transfusjon fortsatt er en mulighet som forekommer i 1:250.000 transfusjoner (sv. t. ca. 2 tilfeller årlig).
..................................................................................................................................................................

Hvem bør undersøkes for hepatitt B ?

Da kronisk hepatitt B er en sykdom som ofte gir symptomer først når det foreligger betydelig leverskade, anbefaler man i vårt naboland Danmark at spesielle risikogrupper blir testet (22). Gjennom dette håper man å kunne identifisere  pasienter med kronisk hepatitt B, som bør tilbys behandling. Men screeningen kan også tjene til å identifisere individer med stor risiko for å bli HBV smittet, og som derfor bør tilbys vaksinasjon.

  • Alle personer som har eller har hatt et intravenøst stoffmisbruk. Det gjelder også personer som kun en enkelt gang har injisert seg og ikke oppfatter seg som stoffmisbrukere.
  • Personer som har fått transfusjoner med blod/blodprodukt i land hvor man ikke kan forvente at blodet er pålitelig screenet for hepatitt B (utviklingsland).
  • Hemodialysepasienter.
  • Barn av mødre med kronisk hepatitt B.
  • Seksualpartnere og husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitt B.
  • Utviklingshemmede som bor på institusjon hvor det er HbsAg positive.
  • Gravide, homoseksuelle og heteroseksuelle med mange tilfeldige kontakter, og spesielt hvis disse er fra høyrisikoområder.
  • Helsepersonell  og andre som kan bli eksponert gjennom stikkuhell eller blodsøl på slimhinner.
  • Innvandrere fra områder med høy forekomst av hepatitt B.
  • Adoptivbarn fra områder med høy forekomst av hepatitt B.
  • Personer med Downs syndrom.
  • Andre

..................................................................................................................................................................

Ved hvilke symptomer/funn/sykdommer bør man undersøke om en person/pasient kan ha hepatitt B?

  • Forhøyet ALAT uten annen kjent årsak
  • Feber, kvalme og anoreksi og forhøyet ALAT (akutt hepatitt B)
  • Anoreksi over lengre tid, med eller uten forhøyet ALAT
  • Tretthet over lengre tid, med eller uten forhøyet ALAT
  • Smerter svarende til leveren, med eller uten forhøyet ALAT
  • Vekttap uten annen forklaring
  • Polyarteritis nodosa
  • Glomerulonefritt
  • Cirrhosis hepatis

..................................................................................................................................................................

Skal ektefeller til pasienter med kronisk hepatitt B screenes for HBV ?

Ektefeller/seksualpartnere til pasienter med akutt eller kronisk hepatitt B bør screenes for HBsAg og anti-HBs for å avgjøre om de også har infeksjonen (HBsAg +),, er immune (anti HBs +), eller har behov for vaksinasjon (HBsAg -,  anti HBs -).
..................................................................................................................................................................

Gravide og barn

Hva er risikoen for perinatal overførsel av hepatitt B virus fra mor til barn ?

Smitteoverføringen foregår overveiende i fødselsveien. Risikoen for smitteoverføring avhenger bl.a. av virusmengden i morens blod.  Dersom barn av HBeAg positive mødre får hepatitt B vaksine og spesifikt immunglobulin straks etter fødselen, oppnår man en beskyttelse på 94 % (23).
..................................................................................................................................................................

Hvordan skal barn som er smittet perinatalt diagnostiseres og oppfølges?

HBsAg eller HBV DNA bestemmelse 6-12 måneder etter fødselen.
..................................................................................................................................................................

Kan HBV infiserte mødre amme sine barn?

Forutsatt at barnet er vaksinert mot hepatitt B, er det ingen restriksjoner når det gjelder amming.
..................................................................................................................................................................

Kan barn med hepatitt B utgjøre en smitterisiko i barnehager og skoler?

Svaret er ja. Smitten kan sannsynligvis skje fra rifter i huden og fra blod og andre virusholdige vevsvæsker. Inngangsporten vil sannsynligvis også kunne være rifter i huden og slimhinner. Slike smitteveier har medført hepatitt B smitte i så vel barneinstitusjoner som i adoptivfamilier (24). I høyendemiske områder er dette antakelig en meget viktig smittemåte.
..................................................................................................................................................................

Henvisning

Hvem bør henvises til spesialavdeling?

Alle HBsAg positive pasienter bør henvises til spesialavdeling til nærmere utredning, rådgivning og eventuelt behandling. I Norgen vil det stort sett bety hvenvisning til sykehuspoliklinikker i infeksjonssykdommer og/eller fordøyelsessykdommer, hvor det finnes leger med oppdaterte kunnskaper.

Pasienter som har gjennomgått hepatitt B, og som er anti-HBs  positive, er det ingen grunn til å henvise. De skal kun informeres om at de har livslang immunitet etter den gjennomgåtte hepatitten. (Som leger vet vi imidlertid at HBsAg kan dukke opp i blodet igjen dersom vedkommende får en alvorlig immunsvikt.)
..................................................................................................................................................................

Prognose og behandling

Hva er prognosen for kronisk hepatitt B?

Kronisk hepatitt B er en alvorlig sykdom. Flere studier har vist at HBsAg-positive menn har 30-100 ganger høyere dødelighet pga. leversykdom enn HBsAg negative menn. Personer med aktiv virusreplikasjon (HbeAg positive) har den dårligste prognosen.

Utviklingen av levercirrhose og hepatocellulært karsinom (HCC) tar i de fleste tilfellene mer enn 20-30 år, og slike  komplikasjoner ses stort sett ikke hos yngre personer. 5 års overlevelse for HbsAg-positive pasienter med levercirrhose er 30-80% avhengig av graden av cirrhose. I motsetning til kronisk hepatitt C, som ikke serokonverterer spontant, blir opptil  10 % av pasientene med HBeAg positiv kronisk hepatitt B HbeAg-negative, og 2 % mister  årlig også HBsAg, det siste tegn på kronisk hepatitt B.
................................................................................................................................................................

Hvilken behandling kan tilbys pasienter med kronisk hepatitt B?

Hepatitt B er en immunologisk betinget sykdom, i det hepatitt B virus ikke i seg selv er cytopatogent. Likevel er det en klar sammenheng mellom virusmengde i blod og risikoen for utvikling av komplikasjoner som hepatocellulær karsinom og levercirrhose. Pasienter som er aktuelle for behandling, har derfor høye virusmengder i blod, og samtidig en ineffektiv immunrespons som forårsaker inflammatoriske forandringer i leverbiopsi, cellenekrose og forhøyet ALAT. Registrerte medikamenter til behandling va kronisk hepatitt B i Norge er alfa-interferon, pegylert alfa-interferon og nukleosid/nukleotidanalogene lamivudin, adefovir, entecavir. Både HBeAg positive og HBeAg negative pasienter er aktuelle for behandling, men den siste pasientgruppen, som dominerer i mange områder, er generelt vanskeligere å behandle.

Om lag en tredjedel av HBeAg positive pasienter mister e-antigenet etter 12måneders interferonterapi, og hos de aller fleste er det varig effekt. Til de fleste HBeAg positive pasienter vil man primært velge interferonbehandling, men vi vil i dag i stedet for standard alfa interferon stort sett bruker pegylert interferon, gitt en gang ukentlig (25). Kun et av de pegylerte interferonpreparatene på markedet har pr i dag kronisk hepatitt B som indikasjon. Undersøkelser kan tyde på at pasienter infisert med genotypene A og B responderer best på interferonbehandling (26, 27). Effekten av interferon hos pasienter som er HBeAg negative, er dårligere, og behandlingsvarigheten er dårligere definert, men undersøkelser tyder på at det er 20-30% av pasientene kan få en varig reduksjon av HBV i blod hvis behandlingen strekker seg over 18-24 måneder. Alternativet til interferonbehandling, både til HBeAg positive og HbeAg negative pasienter, er behandling med nukleosid/nukleotid-analoger (30), som kan gis peroralt. Lamivudin, som man har lengst erfaring med, har rask effekt på virusreplikasjonen, men problemet med lamivudin er at det utvikles resistente virusmutanter, i større omfang dess lengre behandlingen varer. Studier tyder på at tendensen til reiseutvikling er avhengig av virusets genotype (28, 29).

Nyere nukleosid/nukleotidanaloger som adefovir dipivoxil og entecavir er aktuelle midler både som initialbehandling og til behandling av pasienter som har utviklet lamivudinresistente mutanter. Problemet med resistentutvikling er mindre enn med lamividin, og minst ved entecavirbehandling, hvor man ikke har sett resistentutvikling etter to års behandling hos behandlingsnaive pasienter. Entecavir har vist seg som en meget potent inhibitor av HBV-replikasjonen med dramatisk fall i HBV-DNA mengden i serum, og er nok det mest potente antivirale middelet på markedet (30). Adefovir og entecavir er betydelig dyrere enn lamivudin, men disse og andre midler ”in the pipeline” vil sannsynligvis utkonkurrere lamivudin i årene som kommer. Behandler man HBeAg positive pasienter med en nukleosid/nukleotidanalog, er det vanlig å behandle til pasienten har mistet e-antigenet og i seks måneder deretter. Og så observerer man om responsen er varig. Når det gjelder behandling av HBeAg negative pasienter, så må den strekke seg over flere år, og eventuelt være livslang, da tilbakefall er meget vanlig etter opphør av behandling. Den store fordel nukleosid/nukleotidanaloger har i forhold til interferon, er at de kan gis peroralt og at de ”mangler” bivirkninger.

Man antok og håpet at kombinasjonsbehandling med interferon og nukleosidanalog ville gi bedre behandlingsresultater enn monoterapi, men i undersøkelser hittil utført har kombinasjonsbehandling ikke økt behandlingseffekten sammenliknet med monoterapi (31). Kombinasjonsbehandling vil imidlertid kunne hindre utviklingen resistente virus. Nye kombinasjoner er under utprøvning, og det er langt fra avklart hva fremtidens behandling av kronisk hepatitt B vil bli.
..................................................................................................................................................................

 

Hvem bør tilbys behandling for kronisk hepatitt B?

Behandling bør tilbys alle pasienter med kronisk hepatitt B hvor leverbiopsi har vist moderate til uttalte nekro-inflammatoriske forandringer og/eller fibrose, og som har forhøyde ALAT verdier. Både HBeAg positive og HBeAg negative pasienter er aktuelle for behandling, og man krever vanligvis at HBeAg positive pasienter skal ha et virusnivå over 105 viruskopier pr ml., og at HBeAg negative skal ha en virusmengde over 104 viruskopier/ml for at behandling skal være aktuelt. Tegn på vellykket behandling er hos HBeAg positive, at HBeAg til å forsvinner fra blodet. Dette sammenfaller med reduksjon i virusmengden. Hos HBeAg negative pasienter må effekten monitoreres gjennom kvantitering av HBV DNA, fortrinnsvis med moderne sensitive metoder. Behandling av pasienter med kronisk hepatitt B er ofte en krevende legeoppgave, og bør kun gjennomføres/styres av leger med gode kunnskaper i feltet.
..................................................................................................................................................................

Kontraindikasjoner mot behandling?

Interferon: Absolutte Kontraindikasjoner: Aktuell psykose, særlig alvorlig depresjon, selvmordstanker eller selvmordsforsøk. Alvorlig granulocytopeni (<0,5 x 109 celler/l), uttalt trombocytopeni (<25 x 109 celler/l), dekompensert levercirrhose, inkompensert hjertesykdom, ukontrollert epilepsi og organtransplantasjon av andre organer enn lever. Graviditet og amming.  

På grunn av risikoen for å indusere fulminant akutt hepatitt B er interferonbehandling kontraindisert hos pasienter med akutt hepatitt B.  

Relative Kontraindikasjoner:Tidligere behandlingskrevende alvorlig psykose eller depresjon, autoimmune sykdommer (spesielt autoimmun hepatitt), stoff-/alkoholmisbruk eller nylig opphør med slikt misbruk (risiko for residiv).

Lamivudin: Ingen absolutte kontraindikasjoner, men det er risiko for alvorlig oppbluss av sykdommen i forbindelse med opphør med behandling. Behandling krever derfor god compliance. Relativ kontraindikasjon er betydelig nedsatt nyrefunksjon.

Adefovir: Nyresvikt.
..................................................................................................................................................................

Har vi behandling for akutt hepatitt B?

Bortsett fra symptomatisk behandling har vi ingen medikamentell behandling å tilby. Det har vært enkelte kasuistiske meldinger om gunstig effekt av lamivudin ved alvorlig akutt hepatitt B. Men det er ingen etablert behandling. Ved fulminant akutt hepatitt B er levertransplantasjon aktuelt. På grunn av risikoen for å fremkalle en fulminant akutt hepatitt er interferonbehandlingen kontraindisert hos pasienter med akutt hepatitt B.
..................................................................................................................................................................

Litteraturliste:

 
  1. Folkehelseinstituttet. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten. 3utg. Oslo 2005
  2. Recommendations for Prevention an Control og Hepatits C Virus (HCV) Infection an HCV-Related Chronic Diesease. MMWR 1998; 47: 1-39.
  3. Veiledning om forebyggelise mot viral hepatits. Sundhetssryrelsen, København 2002.
  4. Kenny-Walsh E et  al. Clinical outcomes after hepatits C infections from contaminated anti-D immune globulin. N Engl J Med 1999; 340:1228-33
  5. Mok J, pembery L, TovaPA, Newell ML; for the Europen Paediatric Hepatits C Virus Network. When Does Mother to Child Transmission og Hepatits C Virus Occur? Obsert Gynecol Surg 2005;60: 572-574
  6. Zanetitti AR, Tanzi E, Newell ML Mother to Infant transmission of hepatits C-virus. Journal of Hepatology 1993; 31 (suppl): 96-101.
  7. Syriopoulou V, Nikolopoulou G, Daikos GL, et al. Mother to Child transmission of hepatits C virus: rate of infection and risk factors. Scand J Infect Dis. 2005;37: 350-3.
  8. Plunkett BA, Grobman WA. Routine hepatits C virus screening in pregnancy: a cost-effectiveness analyses. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1153-61
  9. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R t al. Acute hepatits C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clerance. Gastroenterology. 2003; 125: 80-8.
  10. Kim KA, Lee JS, Yang JH, Moon YS, Lee WJ. Natural history of acute symptomatic hepatits C in Korea. Korean J Gastroen trol. 2005; 46:105-9.
  11. Crowe J, Doyle C, Fielding JF et al. Presentation og hepatits C in a unique uniform cohort 17 years from inoculation. Gastroenterology 1995; 108:A1054.
  12. Hadziyannis SJ, Slette H, Morgan TR et al. Peginterferon alfa-2A and ribavirin combination in chronic hepatits C: A randomized study of duration of treatment and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004; 140:346:355
  13. Fried M W, Shiffman M L; Reddy K R et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatits C-virus infection. N Engl J Med 2002; 13: 975-982
  14. Torriani FJ, Rodrigues-orres M, Rockstroh JK, et al. Peginterferon alfa-2a plus rabivirin for chronic hepatits C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 351; 438-450:2004
  15. Manns MP, McHutchison *JG, Gordon SC et al. Peginterferon alfa-2b in combination with ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatits C: Results of a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-965.
  16. Mangia A, Santoro @r, Minerva N, el al. Interferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med. 2005;352:2609-17.
  17. Dalgard O, Bjoro K, hellum K et al. Treatment with pegylated interferon and ribavirin in HCV interferon with genotype 2 or 3 for 14 weeks: a pilot study. Hepatology 2005;40: 1260-1265.
  18. Imai Y, Kawata S, Tamura S, et al. Relation of interferon therapy and hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatits C. Ann Intern Med 1998; 129: 94-99.
  19. Jeackel E, Cornberg M, Wedemeyer H et al. Treatment of acute hepatits C with interferon alfa-2b. N Engl. J. Med 2001; 345:1452-1457.
  20. Hofer H, Watkins-Riedel T, Janata O et al. Spontaneous viral clerance in patientes with acute hepatits C can be predicted by repeated measurements of serum viral load. Hepatology 2003; 37: 60-64.
  21. Krogsgaard K. Screening for hepatits B. Ugeskr Læger 2002; 164/2: 159-162
  22. Beasley R P, Chin-Yun Lee G, Roan C-H et al. Prevention of perinatally transmitted hepatits B virus infections with hepatits B immune globulin and hepatits B vaccine. Lancet 1983; 322: 1099-1102
  23. Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatits B virus. Lancet. 1989: 22; 889-93.
  24. Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD et al. Pegineterferon alfa-2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatits B e antigen-positive chronic hepatits B. J Viral Hepat. 2003; 10:298-305
  25. Erhardt A, Blondin D, Hauck K, et al. Reponse to interferon alfa is hepatits B virus genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than geotype D. Gut. 2005; 54:1009-13
  26. Kao JH, Wu NH, Chen PJ, Laii MY, Chen DS. Hepatists B genotypes and the response to interferon therapy. J Hepatol. 2000; 33:998-1002.
  27. Akuta N, Suzuki F, Kobayashi M, et al. The influence of hepatits B virus genotype on the development of lamivudine resistance during long-term treatment. J Hepatol. 2003;38:315-21.
  28. Zollner B, Petersen J, Schroter M et al. 20-fold increase in risk of lamivudine resistance in hepatits B virus subtype adw. Lancet. 2001; 357:934-5.
  29. Buti M, Esteban R. Drugs in development fore hepatits B. Drug 2005;65:1451-60.
  30. Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatits B: a randomised trial. Lancet. 2005;365: 123-9.