Roche i Norge

Nedenfor finner du følgende spørsmål og svar om Hepatitt C: 

...................................................................................................................................................................................

Hvor mange personer er smittet med hepatitt C i Norge?

Vi vet ikke hvor mange HCV-smittede vi har i Norge. Vi må regne med at det er store geografiske variasjoner, og undersøkelser av utvalgte grupper gir nødvendigvis ikke et sannferdig inntrykk av forekomsten i landet. En undersøkelse har vist at ca. 0,7 % av et utvalg av Oslos befolkning er HCV-RNA positive. Som i mange andre land, er prevalensen særlig høy blant injiserende stoffmisbrukere. I denne gruppen har 70-80 % antistoffer mot HCV, hvorav majoriteten har en form for kronisk hepatitt. Nasjonalt folkehelseinstitutt har regnet ut at det i tidsrommet 1989-2001 ble påvist ca 20.000 anti-HCV positive personer i Norge, og flertallet av disse antistoff-positive vil ha kronisk infeksjon. Et grovt anslag er derfor at det er 15.000 – 20.000 kronisk infiserte personer i Norge (1).
....................................................................................................................................................................................

Som i andre land har vi ingen pålitelige tall som viser insidensen i befolkningen. Årlig meldes ca. 20 tilfeller av akutt hepatitt C til folkehelseinstituttet (1). Sistnevnte tall er sikkert for lavt, noe som i alle fall delvis skyldes at de fleste akutte infeksjoner ikke diagnostiseres fordi de har et asymtomatisk forløp. (>70%). I USA ble insidensen av symptomgivende nye infeksjoner i 1998 estimert til å være 1-3 per 100.000 (2). Dette er vesentlig mindre enn tidligere, og man mener at reduksjonen på 50-70% blant annet skyldes screening av blod og endringer i misbruksvanene (bruk av kokain i stedet for heroin).

Bruker vi amerikanske prosenter på den norske befolkning, tilsvarer det 150-450 nye hepatitt C smittede i året, hvilket er langt høyere tall enn antall tilfeller av akutt hepatitt C som meldes til MSIS årlig, (i følge Nasjonalt folkehelseinstitutt ble det i tidsrommet 1989-2001 påvist ca 20.000 anti-HCV positive personer). Ca. 1/5 av pasienter med akutt infeksjon vil ha symptomer som kan gi mistanke om infeksjonen, og en del av disse bør ideelt sett få interferonbehandling i den akutte fasen, en behandling som hos de fleste vil hindre utvikling av kronisk sykdom. Til MSIS meldes ca. 20 tilfeller av akutt hepatitt C årlig.
.........................................................................................................................................................................................................................................

Risikoen for å få hepatitt C etter blodtransfusjon må i Norge i dag regnes for ytterst liten, da man ved norske blodbanker tester blodet for HCV-RNA ved alle blodgivnger. I land hvor screeningen består i å teste donorblod for anti-HCV, er det større risiko for transfusjon av HCV-innholdig blod. Årsaken er at det kan gå opp til 6 måneder etter smitte, men vanligvis 8-9 uker, før antistoffer kan påvises, mens HCV-RNA kan påvises kort tid etter smitte (2). 
.........................................................................................................................................................................................................................................

Screening: Hvem bør undersøkes for hepatitt C?

Da HCV infeksjon sjelden gir symptomer før kronisk aktiv hepatitt er blitt komplisert med cirrhose, er det viktig å undersøke for HCV når man har anamnestisk mistanke om infeksjon, slik at man ved positive funn kan henvise til spesialavdeling for rådgivning og vurdering av muligheten for behandling.

Følgende anbefales screenet, i følge danske og amerikanske retningslinjer (2,3):

Det er usikker indikasjon for testing av personer i et stabilt heteroseksuelt forhold med HCV-infisert partner, og også når det gjelder personer med multiple sekspartnere med ukjent smittestatus. Det er ingen data som har påvist risiko for overføring av HCV i forbindelse med tatovering eller piercing, og det er usikkert grunnlag for å screene personer etter slike prosedyrer (2).

........................................................................................................................................................................

Alle pasienter med symptomene lett feber, kvalme, oppkast, anoreksi,+/- ikterus og ALAT forhøyelse, som kan være symptomer på akutt hepatitt, bør undersøkes med anti-HCV-test og HCV-RNA-test, hvis det ikke er serologiske holdepunkter for hepatitt A eller hepatitt B. Akutt hepatitt C er imidlertid i flertallet av tilfellene asymptomatisk. Senere påvisning av hepatitt C vil oftest være et tilfeldig funn i forbindelse med blodgiving eller annen helseundersøkelse. Inkubasjonstiden for akutt hepatitt C varierer, mellom, 5-12 uker, og det kan gå opptil 6 måneder før antistoffer kan påvises (i gjennomsnitt går det 8-9 uker) (2). Ønsker man derfor å bekrefte eller avkrefte en mistanke om akutt hepatitt C, er HCV-RNA en viktig undersøkelse. Personer med kjent mulig eksposisjon etter for eks. stikkskade, bør kontrolleres med HCV-RNA test 2 og 6 uker etter eksposisjonen for å undersøke om smitten har skjedd og om behandlingen skal startes.

Pasienter med kronisk hepatitt C har oftest ikke symptomer som er spesifikke for sykdommen. Flertallet (80 %) har imidlertid i henhold til enkelte undersøkelser et eller flere symptomer som kan relateres til leversykdommen som tretthet (60 %) og periodiske smerter under høyre kostalbue, anoreksi og vekttap 8 (4). Andre pasienter kan ha leddsmerter som ekstrahepatisk manifestasjon. Hos mange pasienter med kronisk hepatitt C er de biokjemiske markører for leversykdom (ALAT) meget fluktuerende og kan i lengre perioder være normale.

Pasienter med kronisk hepatitt C kan ha en rekke ekstrahepatiske/systemiske manifestasjoner av sykdommen, som i varierende grad kan settes i sammenheng med aktiviteten i immunapparat: Mixed kryoglobulinemi (type II, III) som viser seg som artralgier, purpura, allmenn svekkelse og vaskulitter, forekommer overveiende hos kvinner. Denne manifestasjonen forekommer også vesentlig hyppigere blant kroniske hepatitt C pasienter i Sør-Europa (30-60%) sammenliknet med Skandinavia (0-1 %), blant annet på grunn av en høyere forekomst av visse predisponerende vevstyper (HLA-B8-DR3). Funn av kryoglobuliner i plasma uten at pasienten har kliniske manifestasjoner, er likevel ikke noe sjeldent funn hos norske hepatitt C-pasienter. I de alvorligste tilfeller ses membranøs glomerulonefritt med eller uten kryoglobuliner. Det er beskrevet utvikling av et autoimmunt ”Sicca syndrom” (keratoconjunctivitis sicca samt xerostomi) uten at det er tale om det klassiske Sjögrens syndrom. Porfyria cutanea tarda forekommer også sammen med kronisk hepatitt C, men den etiologiske sammenheng er usikker. Sykdommen viser seg med tendens til bulladannelse i ansiktshuden, nakken og dorsalsiden av hendene ved eksposisjon for sollys, samt sklerodermiliknende fortykkelser av huden og hypertrichose. Det er motstridende data vedrørende hepatitt C og autoimmun tyreoiditt. Hva vi vet, er at genetisk predisponerte individer (overveiende kvinner med vevstype HLA-DR3) under behandling av kronisk hepatitt C med interferon kan utvikle manifest autoimmun thyreoiditt (anti-TPO) med utvikling av hyper- eller hypotyreose, ofte begge deler like etter hverandre. Det er visse holdepunkter for at HCV kan aktivere en latent autoimmun hepatitt med positiv ANA samt glattmuskel-antistoffer (SMA).

Det er videre beskrevet en hyppigere forekomst av en rekke sykdommer som imidlertid ikke med sikkerhet kan sies å være patofysiologisk relatert til hepatitt C, som lichen planus, arthritis, periarteritis nodosa, perifere neuropatier, pulmonal fibrose og non-Hodgkins lymfom.
......................................................................................................................................................................................................................................... 

Det har ikke vært vanlig å anbefale spesielle forholdsregler i forhold til familien til personer med kronisk hepatitt C. Smitte ved seksuell kontakt er mulig, men svært sjelden (0-2,7 %), så sjelden at man ikke anbefaler bruk av kondom i faste parforhold. Likevel anbefales det, at man ikke har ubeskyttet sex i forbindelse med menstruasjon, utbrudd av genital herpes eller ved analsex (3). Ut fra ovenstående har det ikke tidligere vært anbefalt å teste ektefeller av pasienter med kronisk hepatitt C.

Det er imidlertid et par større undersøkelser (J Hepatol 1996; 25: 125-128. J Med Virol 1994,42: 91-96) som viser at det er en opphopning av hepatitt C i familier på opp til 4,5 % (2). En slik opphopning fant man også hos familiemedlemmer hvor man kan utelukke parenteral smitte. Høyeste forekomst av hepatitt C fant man blant seksualpartnere (ektefellen) (7,6 %) og lavest hos barna i familier hvor faren var den som var HCV-smittet (0,6 %).

Med den effektive behandling vi i dag kan tilby, er det vesentlig at så mange smittede som mulig blir identifisert. Vil man fange opp og tilby behandling til flest mulig pasienter med kronisk hepatitt C, kan det være grunn til å tilby screening av familiemedlemmer og spesielt av seksualpartneren.

......................................................................................................................................................................................................................................... 

Gravide med hepatitt C kan overføre infeksjonen til sine barn (vertikal transmisjon). Det er fortsatt uvisst om smitten skjer under graviditeten eller ved fødselstidspunktet. Det forhold at keisersnitt ikke synes å ha noen beskyttende effekt, kan tyde på at barnet ikke smittes i fødselsveien, som tilfellet er med hepatitt B, men data vedrørende dette spørsmål er begrenset (5). Det er selvsagt kun risiko for smitte hvis kvinnen er HCV-RNA positiv, og det er i enkelte arbeider påvist en korrelasjon mellom risikoen for smitte og mengden virus i morens blod.

Risikoen for perinatal overføring er 3 - 6 % (variasjon: 0-25 % avhengig av viremien) (5,6,7). Risikoen øker til 17 % (variasjon: 5-36 %) hvis kvinnen samtidig er HIV infisert.

Da risikoen anses å være ”beskjeden”, blir ikke hepatitt C infiserte kvinner frarådet å bli gravide.

Da det ikke er noen måter å begrense smitterisikoen i forbindelse med fødselen på, og fordi risikoen er begrenset til ca. 5 %, og behandlingsmuligheten tidligere også var begrenset, er det vanlig å anbefale (Hepatology 2002; 36, suppl.1:111) hepatitt C screening kun av gravide som tilhører en av risikogruppene:

Noen mener at med de gode behandlingsmuligheter som vi i dag har, bør hepatitt C screening ideelt sett tilbys alle gravide.  Identifikasjon av sykdommen vil ha den positive konsekvens for den gravide at sykdommen kan følges hos barnet hvis det smittes ved fødselen, og behandling vil kunne iverksettes på et optimalt tidspunkt, før det utvikles varige leverskader. I Norge har man kommet til at slik generell screening av gravide ikke skal gjennomføres, en avgjørelse som har støtte i ”cost-effectiveness” analyser (8).

I en del land har man erfart at en selektiv screening av gravide med særlig risiko for hepatitt B ikke fungerer i praksis. Det er altfor få av de gravide med risiko for hepatitt B (og dermed også C) som blir undersøkt (se under hepatitt B).
............................................................................................................................................................................................................................................

Det er ingen vedtatte diagnostiske kriterier for perinatal hepatitt C infeksjon. Anvendelse av navlesnorsblod frarådes, da blodet kan være forurenset med morens blod (2). Anti-HCV overført fra moren kan persistere i måneder, men neppe > 12 måneder. HCV-RNA kan påvises så tidlig som en måned etter fødselen dersom barnet er smittet (5). Og man må regne med at barnet er smittet med hepatitt C, hvis det er vedvarende HCV-RNA positivt.

Forløpet av perinatalt ervervet kronisk hepatitt C er godartet, ifølge de beskjedne erfaringer en har. Behandling i de første leveår er ikke gjennomført i studier, mens de resultater som foreligger for behandling av eldre barn, er minst like så gode som resultatene for voksne, kanskje bedre. Oftest utsettes behandlingen til barna er fullt utvokst.

.............................................................................................................................................................................................................................................

Det er utført flere undersøkelser for å belyse risikoen for overføring av HCV via morsmelk (6). Ingen av  undersøkelsene har vist overføring av infeksjon, selv ikke i de tilfellene hvor HCV ble påvist i melken. Hepatitt C infiserte mødre kan således amme sine barn, hvis de ikke også er HIV infiserte.

........................................................................................................................................................................................................................................... 

Det er holdepunkter for at HCV generelt er ca. 1/10 så smittsomt som HBV. Og i motsetning til HBV så det er ikke beskrevet tilfelle av horisontal smitte av HCV til andre barn eller til voksne i barneinstitusjoner. Barn med hepatitt C bør derfor delta i alle aktiviteter i slike institusjoner, og det er ingen krav om at skole, barnehage, barnepark informeres om tilstanden. Men Folkehelseinstituttet anbefaler at leder for skole og barnehage informeres om barnets HCV-status (1).

........................................................................................................................................................................................................................................... 

Personer som er anti-HCV positive, bør HCV-RNA testes. Tidligere ble anti-HCV positive pasienter ofte henvist til spesialister, men nå rekvireres ofte HCV-RNA før pasienten henvises. Lar det seg ikke gjennomføre, kan man overlate oppgaven til spesialisten. En positive HCV-RNA-test betyr at HCV sirkulerer i blod, og pasienten bør utredes videre og vurderes med henblikk på behandling. I Norge er det dels spesialister i infeksjonssykdommer og dels spesialister i fordøyelsessykdommer som tar hånd om pasienter med Hepatitt C. Henvisningen bør skje til sykehusenes poliklinikker i disse spesialiteter.

Pasienter som er anti-HCV positive og HCV-RNA negative, skal vanligvis informeres om at de har kvittet seg med viruset, og at de ikke har noen sykdom. Spesialisten må avgjøre om det er indikasjon for behandling og i samråd med pasienten avgjøre et videre opplegg. Dersom utredningen konkluderer med at behandling ikke er aktuelt, kan det være hensiktsmessig for pasienten at den videre kontroll foregår hos egen lege etter nærmere avtale.

Kontroll foretas vanligvis en gang i halvåret med kontroll av ALAT, INR, albumin og eventuelt hematologiske og andre biokjemiske prøver. . Ved mer fremskreden sykdom har vi ikke i Norge et fast program for hvordan kontrollopplegget bør være for å diagnostisere hepatomutvikling i et tidlig stadium. Årlig regelmessig undersøkelse med α-føtoprotein test i blod og ultralydskanning av lever kan synes å være et fornuftig opplegg. Men det er imidlertid ikke dokumentert at dette kontrollopplegget reduserer dødeligheten av hepatocellulært karsinom.

.......................................................................................................................................................................................................................................... 

Etter den akutte infeksjonen vil 20-60% av pasientene helbredes spontant uten sequele. Dette viser seg ved en vedvarende negativ HCV-RNA samt normal ALAT, men anti-HCV vil fortsatt være positiv. Den spontane serokonvertering er høyest blant pasienter med symptomer på akutt hepatitt (9,10). De 40-80% som forblir HCV RNA positive, utvikler kronisk hepatitt C med varierende aktivitet. De fleste vil ha forhøyet ALAT, vedvarende eller intermitterende, mens et mindretall vil ha normale ALAT-verdier vedvarende.

Det er fortsatt ingen kliniske, epidemiologiske, biokjemiske eller genotypiske markører som i et tidlig stadium av infeksjonen, kan vise hvem som vil utvikle progressiv sykdom. Det har ytterligere vist seg at ALAT verdiene i lange perioder (>1 år) kan være normale eller nesten normale til tross for progredierende histologiske forandringer. Eneste sikre måte å følge progresjonshastigheten for sykdommen på er gjennom gjentatte leverbiopsier med års (2-5) mellomrom.

Sykdommens videre naturlige forløp er bare delvis klarlagt, men de data som foreligger, tyder på at sykdommen, hos gjennomsnittlig 10-15% av pasientene, undergår en langsom progresjon med utvikling av cirrhose over 20-30 år. Deretter er det en årlig risiko på 1-4 % for utvikling av hepatocellulært karsinom. Det må imidlertid understrekes at forløpet kan være forskjellig i ulike geografiske områder, og at vi ikke har noen data som viser hvordan det går med norske hepatitt C-pasienter. Forløpet har i enkelte undersøkelser vist seg å være alvorligere hos menn enn hos kvinner, og alvorlige forløp er også sett ved samtidig infeksjon med HBV eller HIV. Hvilken genotype av virus man er infisert med, og mengden virus i blod synes ikke å ha betydning for forløp og prognose.

To studier hvor kvinner (200 tyske, 363 irske) ble HCV infisert i forbindelse med forurenset anti-D immunglobulin i slutten av 1970-årene (4,11) er publisert. Studien fra Irland, viser at 95% av de som ble leverbiopsert hadde lette til moderate inflammatoriske forandringer, 50% hadde fibrose, 3-15% precirrhotisk brofibrose og 2-2,4% cirrhose etter 17-20 år (6). 30% av pasientene med cirrhose hadde et overforbruk av alkohol. Disse tallene understreker at prognosen for kronisk hepatitt C er influert av en rekke, delvis ukjente, faktorer.

Det er således vist at prognosen forverres ved et stort daglig alkoholinntak (>30g for menn og >20g for kvinner) og dersom man er >40 år på infeksjonstidspunktet. Videre har menn dårligere prognose enn kvinner. Det er videre sannsynliggjort at selv et beskjedent daglig alkoholinntak (>10g/dag) (2), jernopphopning i leveren, ikke alkoholisk steatose, samtidig schistosomiasis infeksjon og bruk av potensielt levertoksiske medikamenter kan forverre prognosen. Forløpet har også vært uvanlig raskt progredierende hos hypogammaglobulinemipasienter som ble HCV infisert gjennom infusjon av HCV-kontaminert immunglobulin.

Det er omstridt om superinfeksjon med hepatitt A gir en økt risiko for fulminant hepatitt.

Unngår man alkohol, er prognosen for sykdommen hos flertallet pasienter god,  og mange har tjent på å vente med behandling til de senere år når behandlingsmulighetene er blitt betydelig bedre.

......................................................................................................................................................................................................................................

Hvem bør tilbys behandling for kronisk hepatitt C?

Tidligere var det stort sett enighet om at behandling burde tilbys pasienter med kronisk hepatitt C, hvor leverbiopsi har vist moderate til svære nekro-inflammatoriske forandringer og/eller tilsvarende fibrose eller hvor gjentatte leverbiopsier har vist progresjon i de histologiske forandringer.

I lys av de gode behandlingsresultater man i dag har ved genotype 2 og 3, mener mange i dag at påvisning av uttalte histopatologiske forandringer ikke lenger skal være krav, og av det følger at leverbiopsi ikke nødvendigvis skal utføres før behandling av pasienter infisert med disse genotypene. Hvor vidt pasienten skal ha patologiske transminaser som indikasjon for behandling, er også omdiskutert. Da er det ikke alene risikoen for utvikling av alvorlig sykdom som er indikasjonen for behandling, men også det at pasienten er infisert med et virus (HCV) som pasienten eller legen ønsker at han/hun skal bli kvitt. Men fortsatt må det være slik at en rekke faktorer må tas i betraktning, når man skal vurdere om man skal anbefale behandling: Pasientens alder og generelle helbredstilstand, symptomer, vurdering av prognosen til den enkelte pasient, kontraindikasjoner, bivirkninger ved behandlingen, samt sjansene for varig virologisk respons (sustained virological respons = SVR) etter behandling.

Derfor vil man stort sett utføre leverbiopsi på alle pasienter med genotype 1, fordi behandlingsvarigheten er lengre ved denne genotypen, behandlingskostnadene er større og behandlingsresultatene er dårligere.

Et av de vanskeligste spørsmål er å vurdere den enkelte pasients prognose. Uten leverbiopsi er det en ganske håpløs oppgave, da det fortsatt ikke er biokjemiske eller virologiske markører som med stor sikkerhet kan korreleres til prognosen. Den sikreste bedømmelse av sykdomsprogresjonen (prognosen) får man ved å ta to eller flere leverbiopsier med 3-5 års mellomrom.

......................................................................................................................................................................................................................................

Selv om pasienter med genotype 1 responderer dårligere (SVR = ca. 50 %) enn pasienter med genotype 2 og 3 (SVR = ca. 80 %), bør genotypen ikke brukes som avgjørende argument for å avgjøre om behandlingen skal gis eller ikke. Men når behandlingen også i de fleste tilfeller er betydelig lengre, så vil genotypen påvirke både pasient og lege i vurderingen.

...........................................................................................................................................................................................................................................

Ved HCV-RNA innhold i plasma > 2 mill./ml er behandlingsresponsen nedsatt (12, 13). Til tross for dette bør høy viremi ikke brukes som argument for å avstå fra behandling. Ved infeksjon med genotype 1, vil virusmengden kunne influere på behandlingslengden.

.........................................................................................................................................................................................................................................

Hastig progredierende kronisk hepatitt C kan forløpe uten kliniske symptomer og tegn, så manglende plager bør ikke gjøre at man avstår fra behandling. Symptomer som forringer pasientens livskvalitet i betydelig grad, kan på den andre side tale for å starte behandling tidligere.

........................................................................................................................................................................................................................................ 

Man mangler generelt studier over behandling av barn med hepatitt C. Men de sparsomme data som foreligger, tyder på at responsen er om lag som hos voksne. Spesielt mangler vi data vedrørende interferonets påvirkning på veksten, og av den grunn bør behandlingen som regel utsettes til slutten av vekstfasen. Da sykdommen vanligvis utvikler seg meget langsomt hos barn, vil det vanligvis være helt greit å utsette behandlingen til 20-30 års alderen.

.........................................................................................................................................................................................................................................

Pasienter med aktivt intravenøst stoffmisbruk skal vanligvis ikke tilbys behandling på grunn av risiko for manglende compliance og risikoen for reinfeksjon. På grunn av risiko for tilbakefall bør nylig avvente misbrukere heller ikke starte behandlingen.. Pasienter med et betydelig alkoholmisbruk, bør heller ikke tilbys behandling, da misbruket vil interferere med compliance og dessuten redusere effekten av behandlingen. Av den grunn er det av betydning at personer som gjennomgår behandling, er avholdende fra alkohol under behandlingen.

.........................................................................................................................................................................................................................................

De beste resultater oppnår man med en kombinasjon av ”pegylert” alfa-interferon og ribavirin. Effekten av behandlingen måles ut fra hvor mange prosent av pasienten som forblir virus (HCV-RNA) negative i plasma, 24 uker etter at behandlingen er avsluttet. Pasienter som er HCV-RNA negative på dette tidspunktet, har ”sustained viral response (SVR)”. Det er erfaringen at residiv med tilbakekomst av virus i blodet og biokjemisk tegn til sykdomsaktivitet, kommer i løpet av de første uker etter behandlingsopphør. Residiv senere enn 24 uker etter behandling, forekommer knapt. Det er heller ikke holdepunkter for at residiv kan forekomme flere år etter ”virus-clerance”.

Den første offentliggjorte studie (16) med kombinasjonsbehandling (Peg-Intron®/ribavirin (Rebetol®)) viste signifikant bedre resultater for pasienter med genotype 1 (SVR 42%) behandlet med pegylert interferon og ribavirin, sammenliknet med pasienter behandlet med tradisjonelt interferon (Introna®) og ribavirin (SVR 33%). Tilsvarende gjaldt hele pasientgruppen hvor bruk av pegylert interferon gav signifikant bedre resultater (SVR hos 54%) contra 47%. Resultatene var derimot ikke signifikant forskjellige ved behandling av pasienter infisert med genotypene 2 og 3 (82%, 79%).

To senere offentliggjorte studier med kombinasjonsbehandling (Pegasys®/ribavirin) (12, 13) av pasienter med kronisk hepatitt C, viser SVR hos gjennomsnittlig 56-63%av pasientene,76-84% SVR for pasienter med genotype 2, 3 og 4samt46-61% for pasienter med genotype 1.Disse resultatene er for alle genotyper signifikant forskjellige fra behandling med tradisjonelt INF og ribavirin.

Følgende faktorer kan resultere i dårligere behandlingsresultater: Genotype 1, høy mengde (>2 millioner RNA kopier/ml) og forekomst av cirrhose. Men selv for pasienter med hepatitt C-betinget kompensert cirrhose, vil behandlingen kun medføre SVR hos 50% (12), og behandling bør derfor forsøkes.

Standardbehandling av pasienter med genotype 2 og 3 er 24 ukers behandling,men to studier har vist sammenliknbare behandlingsresultater med kortere behandling (17, 18). Foreløpig basert på disse primære studier, vil mange i Norge i dag behandle genotype 2 og 3 i kun 14 uker, men det er grunn å understreke at en må avvente resultater av større kontrollerte studier før det kan bli avgjort om slikkort behandlingvil bli framtidig standard behandling.

Standardbehandlingen for pasienter med genotype 1 (og genotype 4) er kombinasjonsbehandling i 48 uker.Men noen genotype 1-pasienter kan nøye seg med 24 ukers behandling, f. eks dersom virusmengden før behandling er under 600.000 kopier/ml og sannsynligvis også dersom pasienter som responderer raskt på behandlingen, men dette er ikke endelig avklart.

Behandling av kronisk hepatitt C med pegylert interferon kombinert med ribavirin er et vesentlig fremskritt i forhold til interferon monoterapi eller interferon/ribavirin kombinasjonsbehandling.

.........................................................................................................................................................................................................................................

Det er studier som har vist at pasienter som ikke har en vedvarende biokjemisk (normal ALAT) og virologisk respons (negativ HCV-RNA) etter gjennomført behandling, kanskje likevel kan ha en betydelig forbedring i de historiske forandringer og også en redusert risiko for utvikling av hepatocellulært karsinom (19). Andre studier har imidlertid ikke kunnet bekrefte denne ”gode nyheten”.

Pegylert interferon gis i behandlingsperioden som subkutan injeksjon, oftest av pasienter selv, en gang i uken. Stoffet medfører bivirkninger hos flertallet av pasientene spesielt i de første månedene. Influenseliknende symptomerforekommer mest hyppig, og mest uttalt i døgnene like etter injeksjonene, i form av feber, frysninger, hodepine, og muskelsmerter, kvalme og anoreksi. De fleste taper flere kg i vekt under behandlingen. En del pasienter får psykiske bivirkninger med depresjon, emosjonell labilitet og nedsatt konsentrasjonsevne. Dessuten ses også impotens, alopeci, kløende utslett, threoideaforstyrrelser, beinmargsdepresjon og anemi, trombocytopeni og leukopeni samt en del andre bivirkninger. Omkring halvdelen av pasientene er ikke i stand til å passe sitt arbeid under behandlingen. Ribavirin gir ingen vesentlige bivirkninger ut over bivirkninger som skyldes anemien som stoffet forårsaker. Det er vesentlig for gjennomføringen av behandlingen at så vel pasienten som pårørende er informert om bivirkningen, da spesielt de psykiske endringene hos pasienten, som ellers kan bli en belastning for parforholdet.

Det er vesentlig for behandlingsresultatet at behandlingen ikke avbrytes i behandlingsperioden, samt at ribavirindosen ikke reduseres til <80% av standarddosen. Reduksjonen av interferondosen har antakelig mindre betydning for behandlingsresultatet.

........................................................................................................................................................................................................................................... 

Interferon : Absolutte kontraindikasjoner: Aktuell psykose, særlig alvorlig depresjon, selvmordstanker eller selvmordsforsøk.. Alvorlig granulocytopeni (<0,5 x 10⁹ celler/l), svær trombocytopeni (<25 x 10⁹ celler/l), dekompensert levercirrhose, inkompensert hjertesykdom, ukontrollert epilepsi, organtransplantasjon. Graviditet og amming.

Relative kontraindikasjoner:  Tidligere behandlingskrevende psykose eller depresjon, autoimmune sykdommer (spesielt autoimmun hepatitt), stoff-/alkoholmisbruk eller nylig opphør med slikt misbruk (se ”hvem som ikke tilbys behandling”).

Ribavirin : Absolutte: Graviditet, manglende bruk av sikker prevensjon, alvorlig nyreinsuffisiens, alvorlig anemi, hemoglobinopati, inkompensert hjertesykdom.

.........................................................................................................................................................................................................................................

De beste resultater er oppnådd med en kombinasjon av ”pegylert” alfa-interferon og ribavirin. (f. eks Pegasys og Copegus). Effekten av behandlingen måles ut fra hvor mange prosent av pasientene som forblir virus (HCV-RNA) negative i plasma, 24 uker etter opphørt behandling. Pasienter som er HCV-RNA negative på dette tidspunkt, har ”sustained viral response (SVR)”. Det er erfaringen at residiv med tilbakekomst av virus i blodet inklusiv fornyet sykdomsaktivitet, kommer i løpet av de første uker etter behandlingsopphør. Residiv senere enn 24 uker etter opphør forekommer knapt. Om residiv kan forekomme flere år etter ”virus-clearance”, er inntil videre ukjent, men oppfølging av pasienter behandlet for 8-10 år siden, tyder ikke på at slikt forsinket residiv forekommer.

.........................................................................................................................................................................................................................................

40-80 % av akutte hepatitt C infeksjoner blir kroniske og livslange. I det kroniske forløp forekommer det knapt at pasienter spontant går over fra å være HCV-RNA positive til å bli HCV-RNA negative. Dette i motsetning til ved kronisk hepatitt B hvor en liten del av de infiserte årlig spontant kvitter seg med virus. En større undersøkelse publisert i 2001 viser at tidlig behandling med interferon av pasienter med akutt hepatitt C fører til at 98 % ble vedvarende virusfri etter 24 ukers behandling, og slik at kun 2 % utviklet kronisk hepatitt C (20). Senere undersøkelser har i midlertid vist at over halvparten av pasienter med klinisk akutt hepatitt C vil kunne klarere infeksjonen uten behandling (8, 9, 21), hvilket betyr at man ved å behandle alle, gir unødvendig behandling i 6 måneder til mange pasienter. Det er derfor en utbredt oppfatning at man skal følge pasienter med akutt hepatitt C i 3 (-6) måneder for å se om de blir spontant HCV-RNA negative. Skjer ikke det, starter man behandling med pegylert interferon i seks måneder.

Pasienter med subklinisk akutt infeksjon, og som utgjør det store flertall av pasientene, har små muligheter til å klarere virus spontant, men vi vil sjelden ha mulighet til å fange opp disse pasientene og tilby dem behandling i den akutte fasen. Men dersom man ved oppfølging etter f. eks aksidentall smitte hos en slik person påviser subklinisk akutt hepatitt C, så det klar indikasjon for behandling i 24 uker.

.........................................................................................................................................................................................................................................

Litteraturliste:

1)       Folkehelseinstituttet. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten. 3utg. Oslo 2005
2)      Recommendations for Prevention an Control og Hepatits C Virus (HCV) Infection an HCV-Related Chronic Diesease. MMWR 1998; 47: 1-39.
3)       Veiledning om forebyggelise mot viral hepatits. Sundhetssryrelsen, København 2002.
4)      Kenny-Walsh E et  al. Clinical outcomes after hepatits C infections from contaminated anti-D immune globulin. N Engl J Med 1999; 340:1228-33
5)      Mok J, pembery L, TovaPA, Newell ML; for the Europen Paediatric Hepatits C Virus Network. When Does Mother to Child Transmission og Hepatits C Virus Occur? Obsert Gynecol Surg 2005;60: 572-574
6)      Zanetitti AR, Tanzi E, Newell ML Mother to Infant transmission of hepatits C-virus. Journal of Hepatology 1993; 31 (suppl): 96-101.
7)      Syriopoulou V, Nikolopoulou G, Daikos GL, et al. Mother to Child transmission of hepatits C virus: rate of infection and risk factors. Scand J Infect Dis. 2005;37: 350-3.
8)      Plunkett BA, Grobman WA. Routine hepatits C virus screening in pregnancy: a cost-effectiveness analyses. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1153-61
9)      Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R t al. Acute hepatits C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clerance. Gastroenterology. 2003; 125: 80-8.
10)  Kim KA, Lee JS, Yang JH, Moon YS, Lee WJ. Natural history of acute symptomatic hepatits C in Korea. Korean J Gastroen trol. 2005; 46:105-9.
11)  Crowe J, Doyle C, Fielding JF et al. Presentation og hepatits C in a unique uniform cohort 17 years from inoculation. Gastroenterology 1995; 108:A1054.
12)  Hadziyannis SJ, Slette H, Morgan TR et al. Peginterferon alfa-2A and ribavirin combination in chronic hepatits C: A randomized study of duration of treatment and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004;  140:346:355
13)  Fried M W, Shiffman M L; Reddy K R et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatits C-virus infection. N Engl J Med 2002; 13: 975-982
14)  Torriani FJ, Rodrigues-orres M, Rockstroh JK, et al. Peginterferon alfa-2a plus rabivirin for chronic hepatits C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med 351; 438-450:2004
15)   Zeuzem S, Diago M, Gane E, Reddy KR et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatits C and normal aminotransferase levels. Gastroenterology 2004; 127:1724-1732.
16)  Manns MP, McHutchison *JG, Gordon SC et al. Peginterferon alfa-2b in combination with ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatits C: Results of a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-965.
17)  Mangia A, Santoro @r, Minerva N, el al. Interferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in HCV genotype 2 or 3. N Engl J Med. 2005;352:2609-17.
18)  Dalgard O, Bjoro K, hellum K et al. Treatment with pegylated interferon and ribavirin in HCV interferon with genotype 2 or 3 for 14 weeks: a pilot study. Hepatology 2005;40: 1260-1265.
19)  Imai Y, Kawata S, Tamura S, et al. Relation of interferon therapy and hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatits C. Ann Intern Med 1998; 129: 94-99.
20)  Jeackel E, Cornberg M, Wedemeyer H et al. Treatment of acute hepatits C with interferon alfa-2b. N Engl. J. Med 2001; 345:1452-1457.
21)  Hofer H, Watkins-Riedel T, Janata O et al. Spontaneous viral clerance in patientes with acute hepatits C can be predicted by repeated measurements of serum viral load. Hepatology 2003; 37: 60-64.
22)  Krogsgaard K. Screening for hepatits B. Ugeskr Læger 2002; 164/2: 159-162
23)  Beasley R P, Chin-Yun Lee G, Roan C-H et al. Prevention of perinatally transmitted hepatits B virus infections with hepatits B immune globulin and hepatits B vaccine. Lancet 1983; 322: 1099-1102
24)  Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatits B virus. Lancet. 1989: 22; 889-93.
25)  Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD et al. Pegineterferon alfa-2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatits B e antigen-positive chronic hepatits B. J Viral Hepat. 2003; 10:298-305
26)  Erhardt A, Blondin D, Hauck K, et al. Response to interferon alfa is hepatits B virus genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D. Gut. 2005; 54:1009-13
27)  Kao JH, Wu NH, Chen PJ, Laii MY, Chen DS. Hepatits B genotypes and the response to interferon therapy. J Hepatol. 2000; 33:998-1002.
28)  Akuta N, Suzuki F, Kobayashi M, et al. The influence of hepatits B virus genotype on the development of lamivudine resistance during long-term treatment. J Hepatol. 2003;38:315-21.
29)  Zollner B, Petersen J, Schroter M et al. 20-fold increase in risk of lamivudine resistance in hepatits B virus subtype adw. Lancet. 2001; 357:934-5.
30)  Buti M, Esteban R. Drugs in development fore hepatits B. Drug 2005; 65:1451-60.
31)  Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatits B: a randomised trial. Lancet. 2005;365: 123-9.